ケアマネのためのケアプラン作成の実践

ケアマネのためのケアプラン作成の実践

ケアマネのためのケアプラン作成の実践

課題分析が終了したら、ケアマネージャーは、
その課題分析の結果が誰もが分かる形・文字にして表現する作業をします。

 

つまり、ケアプラン原案の作成です。

 

ケアプラン原案を作成するときには、
課題分析の結果に基づいて作成し、
課題分析によって把握された生活課題(ニーズ)を中心(起点)として作成、
そして、利用者や家族の希望、地域のサービス提供体性などを勘案し、
最も適したサービスの組合せを検討するという原則に基づきます。

ケアプラン原案のルール

ケアプランは、利用者本人の今までの生活歴や考え方等の個人因子と、
環境因子である住環境、人的環境、そして、制度的環境である社会保障制度なども勘案し、
より個別性が高く実情に即した原案を作成していくことが必要です。

 

そして、ケアマネージャーには、ケアプラン原案の作成の際、
いくつかの努力義務があり、望ましい姿勢等が求められますが、
コレは、運営基準に規定されています。

 

特に運営基準第13条第8項は、
ケアプラン原案を確認する基本になるものです。

 

ケアプラン作成の原則は、自分のケアプランを自分でつくるということです。

 

もちろん、ケアマネージャーが作るのですが、
利用者本人が納得し、理解していなければケアプランはできません。

 

ケアマネージャーとして事故予防の視点はとても大切ですが、
生活課題(ニーズ)としてできないことや、問題点ばかりが並べられていたのでは、
本人の意欲を引き出すことができないかもしれませんし、
本人の自己肯定感が高まりにくく、ケアプランを実施して行くうえでの
相乗効果や波及効果を生み出すことができなくなる可能性があります。

介護サービス提供までの流れ

(1) 相談・受付・契約
(2) アセスメント
(3) ケアプラン原案の作成・提示
(4) サービス担当者会議
(5) ケアプラン原案の修正・説明
(6) ケアプラン交付
(7) サービスの提供

ケアプラン原案作成に必要な要素

ケアプランは、運営基準第13条第8号をもとに作成しますが、
以下の要素を組み込んでいくことが必要です。

 

・利用者と家族の希望が分かること。

 

・利用者についてのアセスメント結果に基づいていること。

 

・地域におけるサービスの体制を勘案していること。

 

・ニーズに対応するサービスを組み合わせていること。

 

・以下の内容の記載モレがないこと。

 

 利用者及びその家族の生活に対する意向、総合的な援助方針、生活全般の解決すべき課題、
目標、目標の達成時期、サービスの種類、サービスの内容、サービスの利用料、
サービスを提供する上での留意事項など。

ケアプランの標準様式

ケアプランの枠内に、何を書いたらいいのか分からない、
それぞれの枠の違いが分からないということがあったら、
「介護サービス計画書の様式及び課題分析標準項目の提示について」
というものを確認してみてください。

 

ケアプランの標準洋式には、記載要領が通知されています。

 

この記載要領などをウマく活用して、
浮いた時間は利用者への支援の時間に充てたいですね。

ケアプランンの書き順

ケアチーム全員が確認しやすく、事故を予防することができるように、
ケアプランの記載要領を効率よく活用し、ケアプランを記載しましょう。

 

 

(1) 短期目標

 

「短期目標」は、解決すべき課題、及び長期目標に段階的に対応し、
解決に結びつけるものである。(中略)なお、抽象的な言葉ではなく
誰にも分かりやすい具体的な内容で記載することとし、
かつ目標は、実際に解決が可能と見込まれるものでなくてはならない。」となっています。

 

つまり、短期目標として設定するときは、
「長期目標の達成のために踏むべき段階」として設定し、
記載は、「具体的」に、そして「実際に解決が見込まれるもの」を、
記載する必要があるというわけです。

 

目標設定として「・・・の維持・向上」というものをよく見かけますが、
「維持」や「向上」では、本来到達時点が異なるので、
このような目標設定は、到達(解決)時点が不明確な表現ということになり、
ふさわしくありません。

 

(2) サービス種別

 

サービス種別は、「家族が担う介護部分についても誰が行うのかを明記する」となっています。

 

つまり、サービス種別の欄に、大まかに「家族」と書くのではなく、
「夫」や「妻」、「長男」、「次男の妻」というように、
主体が明確になる様に具体的に記載することが必要です。

 

誰が何を担当するのかを明確にすることにより、
モニタリングにもつながります。

 

(3) 福祉用具を位置づける場合

 

「福祉用具貸与又は特定福祉用具販売を
居宅サービス計画に位置づける場合においては、
生活全般の解決すべき課題・サービス内容等に該当サービスを必要とする理由が
明らかになるように記載する。
なお、理由については、別の用紙に記載しても差し支えない。」
となっています。

 

ですから、第2表には、「特殊寝台」や「車いす」と記載するのではなく、
それぞれを必要とする理由を記載することが必要です。

 

そして、第3表の週単位以外のサービス欄に、具体的な品目を記載します。

 

ケアマネージャーが記載した福祉用具が必要な理由は、
福祉用具の個別計画書ともつながる内容ですから、
適切に記載し、ケアチームの力を有効活用することで、
福祉用具の事故を予防するようにします。


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